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【ご注文日】 月 日 口座情報 ゆうちょ銀行：記号15470　番号29214341　㈱バイタルモア
【ご注文者様】 ジャパンネット銀行：本店営業部（001）　（普）7311496　 ㈱バイタルモア　直販事業部
ご住所 〒　　　　-　　　　
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日時指定 なし 　　　　　　月　　日　　曜日（ご注文より3営業日以降指定可）
時間指定 なし 午前中　12時～14時　14時～16時　16時～18時　18時～20時　20時～21時
【お届け先】 ※お届け先がご注文者様と異なる際にご記入ください。
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【お支払方法】 ※いずれかにチェックを付けてください。　　　　　振込予定　　　月　　　日　　　時頃
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●カード種類　　　　　　　　●カード名義氏名　　　　　　　　　　　　　●フリガナ　　　　　　　　　　●生年月日　　　年　　月　　日
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商品名 個数区分 単価（税込） ご注文数 小計
通常販売
バイタル黒酵母フコイダンExtra 1～2箱 13230円 箱 円
バイタル黒酵母フコイダンExtra 3～5箱 12600円 箱 円
バイタル黒酵母バイオExtra 【30包】 1箱 5880円 箱 円
バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 1箱 15750円 箱 円
バイタル核酸フコイダンAQ-S 1～2箱 13230円 箱 円
バイタル核酸フコイダンAQ-S 3～5箱 12600円 箱 円
バイタル核酸フコイダン カプセル 1～2個 11970円 個 円
バイタル核酸フコイダン カプセル 3～5個 11340円 個 円
円
以下　返品：返金保障付製品
バイタル黒酵母フコイダンExtra 1～6箱 18900円 箱 円
バイタル黒酵母フコイダンExtra 7～11箱 17220円 箱 円
バイタル核酸フコイダンAQ-S 1～6箱 18900円 箱 円
バイタル核酸フコイダンAQ-S 7～11箱 17220円 箱 円
バイタル核酸フコイダン カプセル 1～6個 18900円 個 円
バイタル核酸フコイダン カプセル 7～11個 17220円 個 円
バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 1箱 19530円 箱 円
バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 2～5箱 18900円 箱 円
【備考欄】・・・・・上記以外のご注文、ご要望
ご質問等ありましたらお書きください。		 小計 円
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小計が1万円以上は送料無料です
代金引換手数料 一律420円
小計が２万円以上は代引手数料は無料です
合計金額 円