本文へスキップ

クレジットカード決済依頼型用　情報送信フォーム　SSLで保護されています

お電話でのお問い合わせは0120-178-552

メールでのお問い合わせはこちら

クレジットカード送信フォームCredit card

決済依頼型用　クレジットカード情報送信フォーム

ご注文者様　氏名 ※必須 　
姓とお名前の間にスペースを入れて下さい
受注番号
受注番号が分からない時はご注文日時を入れていただいても結構です
クレジットカード名義
※必須		 ご注文者様とおなじ
ご注文者様以外の方の名義のクレジットカードを使う
クレジットカード名義氏名（英字）
カードの表記どおり入力してください
クレジットカード名義・姓（全角カナ）※必須
クレジットカード名義・名（全角カナ）　※必須
カード種類　※必須
カード種類
その他の場合
前項のカード種類で「その他」を選ばれた場合のみお書きください※ご利用出来ない事があります
カード番号（半角）
※必須
カードに表示されている数字を
ハイフンを入れてご記入ください
【例】5294-9659-9532-1234
カード有効期限月
※必須
カードに表示されている有効期限の左側「月」をお選びください　通常「MONTH」と記されています
カード有効期限年
※必須
カードに表示されている有効期限の右側「年」をお選びください。通常「YEAR」と記されています※西暦の二桁表示です
セキュリティーコード
※必須
American Express以外はクレジットカードの裏面（一部例外あり）のサイン欄上部に記載されている数字の一番右の3桁の数字です　Amexは通常、カード表面に記載されている3又は4桁の数字です
支払い方法　※必須
カード名義人様の生年月日 年　
決済与信不備時緊急連絡先電話番号　※必須
日中でも連絡が取りやすい電話番号をお願いします
当クレジットカード情報の当社での保管について※必須 依頼する
依頼しない

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。

この送信フォームはSSLで作られています。クレジットカード情報は暗号化にて保護されます。

※情報に間違いがあった場合や与信エラーがあった場合、当社からご連絡が可能なように
緊急時ご連絡先は出来る限り日中に連絡可能な情報をご送信ください。