当社・有料モニター規約に同意する
※必須
|
|
| 1 ご飲用者様情報 |
|
ご氏名（漢字）※必須
|
姓と名の間にスペースをお願いします。
|
|
ご氏名（ふりがな）※必須
|
|
| 郵便番号 |
-
|
|
ご住所（都道府県）※必須
|
|
|
ご飲用者様 ご住所 ※必須
|
|
| マンション名、部屋番号など |
|
| お電話番号 ※必須 |
|
| 携帯番号 |
|
ご飲用者に連絡可能な
連絡先/メールアドレス
※必須
|
（再度入力）
|
2 お申込者様情報
申込者様がご飲用者様ご本人でない場合のみお書きください
|
お申込者様のご飲用様との間柄
※必須
|
|
ご本人でない場合、ご飲用者様との
ご関係を詳しくお書き下さい
|
1 ご家族の場合
ご飲用者様からみて
※例 次男の妻
2 その他の場合 ※例
職場の同僚
|
| ご氏名（漢字） |
|
| ご氏名（ふりがな） |
|
| ご住所 |
|
| お電話番号 |
|
| ご連絡先/メールアドレス |
|
| 3 製品の送り先情報 |
| 発送先情報 ※必須 |
ご飲用者様のご住所
お申込み者様のご住所
その他の宛先を指定する
|
その他を指定する場合のみ
お書き下さい
|
- 郵便番号
-
- ご住所
-
-
- お電話番号
-
|
| 4 製品お申込み情報 |
Vital-核酸フコイダン
NANOプレミアム
30包
|
|
Vital-核酸フコイダン
NANOプレミアム
90包
|
|
7箱以上の場合は、個数をお書き下さい
単価は85,536円[税込]となります
|
Vital-βグルカン糖鎖
ナノプレミアム 30包
|
|
Vital-βグルカン糖鎖
ナノプレミアム 90包
|
|
7箱以上の場合は、個数をお書き下さい
単価は85,536円[税込]となります
|
Vital-フコキサンチンTrust
180カプセル
|
|
Vital-フコキサンチンTrust
540カプセル
|
|
お支払い方法
※必須
お申し込み後の注意
「お支払い方法へ-
クリックして必ずご確認下さい」
を選択しお支払い方法について
ご確認下さい
|
|
配達希望日日時
指定すると到着は遅くなります。
早い配達をご希望の場合は
後の備考欄にお書きください
|
ご注文日より3営業日以降をご指定ください
月
日
時間希望
|
|
以下はご飲用者様のモニター提供情報です
|
| 性別 ※必須 |
男性
女性
|
| 年齢 ※必須 |
|
| 身長 ※必須 |
|
| 体重 ※必須 |
|
持病があれば出来るだけ
詳しくお書き下さい
※必須
|
例：花粉症 高血圧 胃弱 甲状腺炎など
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
持病のために使用している
医薬品があればお書き下さい
※必須
|
例：アスピリン テオドール デオバンなど
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
現在、病気などがあれば病名、
状態、治療経過、治療の展望など
を出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
|
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
よければ現在の病気の治療を
任せている病院名、主治医、
セカンドオピニオンをお書き下さい。
|
|
現在の病気のために使用している
医薬品、治療（西洋医学）があれば
出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
|
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
西洋医学以外で行っている
療法があれば出来るだけ詳しく
お書き下さい ※必須
|
健康食品以外のものをお書きください
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
利用している健康食品（サプリも
含めて）があれば、飲用開始時期、
期間、一日の飲用量、経過など
出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
|
無い場合は「なし」とお書き下さい
|
現在の状況で当てはまるものに
チェックを入れてください
（複数選択可）※必須
|
|
生活習慣、環境、状態について
出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
|
例：よく眠れない 寝てばかりいる 辛いものが好き
食欲がない 介護がついている
ストレスが溜まっている
|
当製品の飲用目的をお書き下さい
※必須
|
|
当製品の飲用状態について
お選びください
※必須
|
|
モニター製品の種類に
チェックを入れて下さい。
その上で飲用量について
お選びください ※必須
|
|
当製品の飲用状態について
お選びください
※必須
|
|
最近の状態、経過などを
出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
|
|
モニター様へのお知らせ
メールについて
※必須
|
受け取る
受け取らない
|
個人情報保護法、当サイト
プライバシーポリシーの範囲で匿名
でモニター結果を資料、
サイトで
利用する事を許可する※必須
|
する
しない
|
備考欄
その他、何かあれば何でも
お書き下さい。
|
|
