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製品有料モニター申し込み・専用購入フォーム

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【注意】 2度目以降のご申し込みの場合、前回の情報から変化が無いものに関しては
お手数を省き 無記入または「前回と同じ」とご記入頂いても構いません
※最下部の【送信ボタン】をクリックしても確認画面に移動しない時は、
どこか必須項目でのご記入ミスがあります。 ミスのある項目に赤字にて「入力してください」と
表示されていますので、訂正後に再度送信ボタンをクリックしてください。

当社・有料モニター規約に同意する※必須
1 ご飲用者様情報 
ご氏名(漢字)※必須
性と名の間にスペースをお願いします
ご氏名(ふりがな)※必須
郵便番号 -
ご住所(都道府県)※必須
ご飲用者様 ご住所 ※必須
マンション名、部屋番号など
お電話番号 ※必須
携帯番号
ご飲用者に連絡可能な
連絡先/メールアドレス ※必須

(再度入力)
2 お申込者様情報
申込者様がご飲用者様ご本人でない場合のみお書きください
お申込者様のご飲用様との間柄 ※必須
ご本人でない場合、ご飲用者様との
ご関係を詳しくお書き下さい
1 ご家族の場合 
ご飲用者様からみて 
※例 次男の妻
2 その他の場合   
※例 職場の同僚
ご氏名(漢字)
ご氏名(ふりがな)
ご住所  
お電話番号
ご連絡先/メールアドレス
3 製品の送り先情報 
発送先情報 必須  ご飲用者様のご住所
 お申込み者様のご住所
 その他の宛先を指定する
その他を指定する場合のみお書き下さい 郵便番号 
ご住所 

お電話番号 
4 製品お申込み情報 
Vital-核酸フコイダンNANOプレミアム 30包
Vital-核酸フコイダンNANOプレミアム 90包  
7箱以上の場合は、個数をお書き下さい
単価は79200円+(税)となります
Vital-βグルカン糖鎖ナノプレミアム 30包
Vital-βグルカン糖鎖ナノプレミアム 90包 
7箱以上の場合は、個数をお書き下さい
単価は79200円+(税)となります
Vital-フコキサンチンTrust 180カプセル  
Vital-フコキサンチンTrust 540カプセル  
お支払い方法 ※必須
お申し込み後の注意
「お支払い方法へ-
クリックして必ずご確認下さい」
を選択しお支払い方法についてご確認下さい

クレジットカード決済依頼型
推奨-クロネコヤマト代金引換(現金・カードなど)
佐川急便代金引換(現金・カードなど)
お振込の場合はご入金確認後の発送となります
ジャパンネット銀行振込
中国銀行振込
ゆうちょ銀行振込
配達希望日日時
指定すると到着は遅くなります。
早い配達をご希望の場合は
後の備考欄にお書きください
ご注文日より3営業日以降をご指定ください
月  日 
時間希望 
以下はご飲用者様のモニター提供情報です
性別 ※必須 男性 女性
年齢 ※必須  
身長 ※必須  
体重 ※必須  
持病があれば出来るだけ
詳しくお書き下さい ※必須
例:花粉症 高血圧 胃弱 甲状腺炎など

無い場合は「なし」とお書き下さい
 
持病のために使用している
医薬品があればお書き下さい ※必須
例:アスピリン テオドール デオバンなど
無い場合は「なし」とお書き下さい
 
現在、病気などがあれば病名、状態、
治療経過、治療の展望などを出来るだけ
詳しくお書き下さい ※必須
 
無い場合は「なし」とお書き下さい
 
よければ現在の病気の治療を
任せている病院名、主治医、
セカンドオピニオンをお書き下さい。
 
現在の病気のために使用している
医薬品、治療(西洋医学)があれば
出来るだけ詳しくお書き下さい ※必須
 
無い場合は「なし」とお書き下さい
西洋医学以外で行っている療法があれば
出来るだけ詳しくお書き下さい ※必須
健康食品以外のものをお書きください

無い場合は「なし」とお書き下さい
 
利用している健康食品(サプリも含めて)が
あれば、飲用開始時期、期間、
一日の飲用量、経過など出来るだけ
詳しくお書き下さい ※必須

無い場合は「なし」とお書き下さい
現在の状況で当てはまるものに
チェックを入れてください
(複数選択可) ※必須
完全療養している
軽いデスクワークをしている
通常程度のデスクワークをしている
ハードなデスクワークをしている
軽い肉体的労働をしている
通常の肉体的労働をしている
ハードな肉体的労働をしている
学校などに通っている
ハードな学業をしている
運動はしていない
軽い運動を心がけている
ハードな運動をしている
タバコは吸わない
タバコを吸う(10本以下)
タバコを吸う(10本以上)
タバコを吸う(20本以上)
お酒は飲まない
お酒を時々のむ
お酒をよく飲む
性格は比較的おとなしい
性格は比較的活発な方である
性格は比較的イライラしやすい方である
性格は比較的落ち込みやすい方である
一番安心できるのはやはり西洋医学であると考えている
西洋医学はあまり信じない
西洋医学以外はあまり信じない
西洋医学以外のものでも良いものはあると思う
西洋医学以外のもので素晴らしいものがあると思う
いままで色んな健康食品などを試してきた
いままでは余り健康食品的なものは利用してこなかった
当サイトの情報は信用できる
当サイトの情報は参考程度にはなると感じている
当サイトの情報は信用はできないが試してみたい
生活習慣、環境、状態について
出来るだけ詳しくお書き下さい ※必須
 例:よく眠れない 寝てばかりいる 辛いものが好き
食欲がない 介護がついている ストレスが溜まっている
当製品の飲用目的をお書き下さい ※必須
当製品の飲用状態について
お選びください※必須
モニター製品の種類にチェックを入れて下さい
その上で飲用量についてお選びください
※共に必須
 Vital-核酸フコイダンNANOプレミアムをご利用の方

 Vital-βグルカン糖鎖ナノプレミアムをご利用の方

 Vital-フコキサンチンTrustをご利用の方
当製品の飲用状態についてお選びください
※必須
最近の状態、経過などを
出来るだけ詳しくお書き下さい
※必須
モニター様へのお知らせメールについて
※必須
受け取る
受け取らない
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